EVIDÊNCIAS

(*) Os padrinhos de Alice. Ernande, 2007.

Ernande Valentin do Prado

Quando era só um enfermeiro recém formado e cheio de sonhos (ainda os tenho), fiz um exame clínico de mama em Madalena, durante a realização do citológico (que ninguém acreditou que as mulheres fariam comigo). Isso lá na beira do Pantanal do Mato Grosso do Sul. Achei um nódulo. Depois disso ficamos íntimos (a intimidade possível entre um profissional que acredita no vínculo e a usuária). Quase toda semana o Agente Comunitária de Saúde (ACS) trazia notícias dela, espontaneamente e quando não acontecia, eu ia atrás de notícias. Sempre dava um jeito de ao menos uma vez por mês visita-la em sua casa. Primeiro batia, com o tempo já ia entrando pela porta da sala e saindo do outro lado, no tanque onde ela lavava roupas. Isso foi durante a fase de diagnóstico, tratamento e talvez a cura. Por isso não é “Dona Madalena”, é só “Madelena”, pela intimidade que criamos. Por essa época minha mãe também passou pelo mesmo problema, foi muito sofrido o processo de diagnóstico, tratamento, expectativas e o alívio da cura (lembro até hoje quando ela me ligou e disse que iria fazer a reconstituição da mama – tudo no SUS e sem demora). Talvez isso tenha nos aproximado de um jeito especial, não sei dizer.

Madalena não estava na faixa etária das mulheres que deveriam fazer a mamografia, não estava no radar do protocolo do Ministério da Saúde (MS). O caso dela poderia passar despercebido, não fosse o exame clínico que fiz. Protocolos são assim: o mínimo, o básico do básico. Mas não tá escrito que devemos nos contentar com o mínimo, não é proibido fazer mais do que ele pede. Aliás, espera-se mais de todo ser humano, esperar menos é desacreditar que a vocação do ser humano é em ser mais. Fazer só o que está escrito no protocolo e ainda menos, parece ser uma decisão de alguns (muitos, infelizmente) profissionais, apesar de certas pressões da gestão por aumentar os números (em alguns lugares – mas isso nunca aconteceu comigo, então só conheço de ouvir falar). O que sei é que na ponta, quase sempre, podemos fazer mais ou menos o que a gestão espera, ninguém fica fiscalizando (quase sempre). Então, repetindo, fazer mais do que o protocolo, quase sempre, é decisão do profissional. Sempre fiz mais e continuo fazendo, nunca (sem exagero), nunca me atrapalharam e nunca faltou tempo e nunca deixei de ter número altíssimos de atendimento (claro, levando em conta toda equipe).

- Pode não ser nada.

Foi o que disse para Madalena, ao notar o nódulo, que ela mesma também já tinha percebido em casa, embora só tenha mencionado depois.

- ... pelo sim pelo não, vamos fazer uma mamografia.

Solicitei, porque na época ninguém disse que enfermeiro não podia solicitar mamografia e se não tá escrito que não pode: então pode, até alguém escrever que não pode. Fiz.

Foi agendada surpreendentemente rápido, o diagnóstico chegou mais rápido ainda. Mistério, nunca acontecia assim. Em menos de 45 dias (o que já é muito tempo), ela estava fazendo o tratamento.

Triste caso, mas fico feliz por ter consegui interferir no andamento da vida de Madalena, na vida da família toda. Ela tinha três filhos, que também acompanhávamos no programa de saúde de criança e nas visitas ao centro de educação infantil chapeuzinho vermelho.

Lembrei dessa história porque me surpreendi ao saber que em João Pessoa (e provavelmente em muitos lugares do Brasil), muitas, mas muitas enfermeiras não estão fazendo exame clínico de mama nas mulheres durante o citológico. Também descobri que se a enfermeira fizer um exame clínico e detectar algo relevante, não pode fazer o pedido de mamografia, nem do ultrassom, precisa encaminhar a mulher para a consulta médica e só esse profissional pode fazer a solicitação. Absurdo?

Num país em que tá ficando normal o profissional ganhar comissão por solicitar exames inúteis, talvez solicitar exames uteis (e barato, mas muito barato) seja realmente absurdo. Sei não, tô ficando meio desesperado.

De um modo geral o profissional de medicina não faz esse exame de rotina e se a enfermeira não pode solicitar o exame confirmatório, então parece mesmo que a enfermeira não deve fazer o exame, até para não perder seu tempo e o tempo da usuária. O ideal é encaminhar todas as mulheres para consulta médica e lá ela ser submetida ao exame clínico das mamas ou, o que seria melhor ainda (mas mexe com as reservas de mercado corporativo) é mudar o protocolo para que permita que a enfermeira solicite a mamografia e o ultrassom como recurso diagnóstico, em caso de suspeita justificada (não sem justiçava e visando comissão).

Porém, esse não parece ser o motivo para que as enfermeiras não façam o exame clínico. Ao menos a justificativa que ouvi, de uma delas, foi outra: demora muito. Parece que ninguém mais quer cumprir horário, a regra, ao menos entre os profissionais acadêmicos, é atender rapidinho e ir embora. A gestão parece não se importar com isso e a população, que continua pensando que o serviço de saúde é um favor do prefeito, dos profissionais, não se revolta e quando se revolta fica falando sozinha. Quase ninguém acredita mais que reclamar resolve. As ouvidorias não dão respostas, não há consequência, em princípio os usuários nunca têm razão e os conselhos? Esses nem sei se ainda existem, a não ser no protocolo da gestão.

O caderno de atenção básica do MS, apesar de citar pesquisas que afirmam que não há evidências de eficácia do exame clínico de mama, continua recomendando que ele seja realizado, preferencialmente durante o citológico. Quando a solicitação de mamografia e outros exames, diz que o profissional da unidade deve solicitar. Não diz qual o profissional, o que em princípio não proíbe e nem autoriza o enfermeiro a solicitar, cabendo, provavelmente ao município normatizar ou não essa prática. Mas quem quer enfrentar a corporação e os interesses de que tudo fique como tá?

Para finalizar: evidência, protocolos são muito bons, eu gosto, mas não podemos ser escravos deles. Descrevem só o mínimo e temos a obrigação de ir além. As histórias de “Madalenas” em todo Brasil, em diversos Brasis, não deveriam ser evidências suficientes para continuar insistindo nesta prática?

(*) Esses três profissionais de saúde faziam um trabalho totalmente fora do protocolo e cheio de evidências de cuidado.

[Ernande Valentin do Prado publica no Rua Balsa das 10 às 6tas-feiras]