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12 abril 2019

Amélia em Quadrinhos

Conheci o Pablo nos bastidores do TEDxUnisinos quando nos preparávamos para um dos maiores frios das nossas barrigas. Conversamos e ele me presenteou o livro "Alvorada em quadrinhos" onde ele foi redesenhando a cidade em que ele nasceu e contando a história das pessoas. Entre 2018 e o começo deste 2019 tive a chance de apresentar Pablo e Maria Amélia em Porto Alegre para a Amélia virar uma super heroína de história em quadrinhos - pelo menos foi assim que brincamos.

Pablo está construindo também o projeto Conversas em Quadrinhos e disso veio a Amélia em quadrinhos. Hoje olhando a história de Amélia pelos desenhos de Pablo vejo ela falando dos pequenos projetos das resistências, dificuldades e alegrias no bairro Porto Novo em Porto Alegre. Ele mesmo escreveu que "Aprendemos bastante só de ver outra realidade. E nesse dia vi várias realidades. Tanto a dela como a de seus pacientes. Foi ótimo.".

E foi ótimo poder ler e mergulhar com carinho em caminhos que vi e vejo ela construir. Certamente como um colega escreveu a medicina de família e comunidade do amor. Obrigada pelo olhar atento Pablo e pelas histórias de aninhar o coração Amélia! Não deixem de conferir:











Não deixem de conferir os trabalhos do Pablito Aguiar, e claro se possível compartilhando e curtindo:
Website: https://pablitoaguiar.com.br/
Facebook: https://www.facebook.com/pablito.diego
Instagram: https://www.instagram.com/pablito_aguiar/

Confira também a palestra no TEDxUnisinos "Redesenhando uma Cidade" do Pablo Aguiar:


Fica minha genuína alegria e emoção de aproveitar essa leitura. 

Abraços que pousam,
Mayara Floss

06 maio 2016

A CONSTRUÇÃO DA INTEGRALIDADE DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE: AVANÇOS E DESAFIOS

Uma árvore com muitos galhos - Ernande (2016)
Ernande Valentin do Prado

A integralidade é um princípio do Sistema Único de Saúde (SUS), assim como a universalidade, a equidade, a participação popular, e outros. Porém parece ser o princípio mais difícil de pôr em prática, de ser compreendido, talvez por ser o mais utópico, isso porque integralidade envolve, entre outras coisas, desejo, necessidade e vontade, como na música, comida[1], do Titãs.
A gente não quer só comida
A gente quer comida
Diversão e arte
A gente não quer só comida
A gente quer saída
Para qualquer parte...

A gente não quer só comida
A gente quer bebida
Diversão, balé
A gente não quer só comida
A gente quer a vida
Como a vida quer...
Talvez seja um princípio complexo demais para todos entender em sua plenitude, mas, por suas características, tem o potencial de nos mantem ciente de que o SUS ainda está em construção, que depende da evolução da sociedade, do que nós queremos e podemos construir enquanto nação. Integralidade é uma imagem-objetivo[2], um lugar onde chegar. Para dar uma ideia da importância disso, vou evocar a terra prometida de Moises, ou seja, uma utopia, uma imagem objetivo que foi capaz de manter um povo inteiro vivo caminhando pelo deserto em busca de uma promessa, apesar das imensas dificuldades.
Integralidade no SUS tem um significado polissêmico, multifacetado, dinâmico: alguns pensam que sabe do que está falando ao cita-la, outros têm certeza que está falando apenas de uma parte ou da parte que lhe interessa divulgar.
Embora a discussão seja complexa (e complicada), assim como é complexo falar de saúde no SUS, nos últimos anos houveram grandes avanços a esse respeito, embora algumas vezes pareça que a integralidade esteja mergulhada em sombras. Neste texto, a intenção é falar um pouco do sentido político e organizacional e das práticas intersubjetivas de saúde.

AFINAL

Quando falamos de universalidade no SUS: estamos falando de um sistema para todos, ricos e pobres, negros e branco, nordestinos e sulista; ao falar de equidade: estamos falando de solidariedade que promove igualdade, de oferecer o cuidado apropriado e necessário para cada um, tornando-os um pouco menos desiguais; evocar o controle social: é  debater a participação popular, o controle do SUS pelos cidadãos, dar voz e poder para que quem usa o SUS possa tomar decisões sobre como ele deve funcionar; mas ao falar de integralidade: estamos falando do quê?
Numa abordagem simplista, mas bastante difundida, poder-se-ia dizer que a integralidade no SUS é aquele princípio que diz que o cidadão tem direito a tudo, desde uma orientação sobre higiene bucal até o transplante de um órgão. O que não deixa de estar correto, mas é uma abordagem que esconde ou mostra demais, o que dá no mesmo. Será que é justo esperar do SUS todo tipo de cirurgia, até as estéticas? Há juízes que pensam assim e dão ganho de causa para algumas pessoas que entram na justiça com essa interpretação. Hoje há quem exija na justiça, com base nesta interpretação de integralidade, não apenas cirúrgicas estéticas, mas medicações como Botox, Viagra, recursos tecnológicos de última geração, e a preços exorbitantes, que não têm eficiência comprovada e/ou que têm similares tão eficaz quanto, a um custo menor. Se essa é a integralidade que interessa à sociedade, e não apenas aos que entram na justiça, no que se convencionou chamar de judicialização da saúde, ela precisa debater novas formas de financiar o SUS.
Existe outra abordagem de integralidade que é centrada no aspecto formal, na racionalidade de organização e oferta de serviços. Enfatiza-se as camadas assistenciais: atenção básica, atenção secundária e terciária, concebendo a atenção básica como porta de entrada ou, mais modernamente, como a porta de entrada preferencial ao sistema de saúde. Dão ênfase a racionalidade através dos encaminhamentos de um serviço para o outro, de uma cidade para outra e até entre estados. Não deixa de ser um aspecto válido e coerente com a abordagem cartesiana e flexineriana na saúde. O palco desta integralidade talvez sejam as câmaras de gestão, os pactos de governabilidade e responsabilização sanitária, com suas hierarquias, que no papel, funcionam maravilhosamente bem, mas que na prática fragmenta e despersonaliza o cuidado.   
Pessoas reais precisam de uma integralidade que vá além de aspectos formais, mas sem esquecer destes, pois a desorganização dos serviços o desestabiliza, porém sem parar nele ou exagerar em sua aplicação. A desorganização, tanto quanto a organização inflexível, normatizada exacerbadamente, incoerente, despersonalizada, sem bom senso, são incoerentes com a integralidade enquanto princípio do SUS.
 Existe ainda uma abordagem que é centrada na pessoa, o que representa uma grande evolução do pensar e do fazer em saúde. É a integralidade como uma forma de cuidado, de reconhecer o ser humano, suas dores e delícias, suas necessidades, desejos e vontades e não só as doenças. Essa abordagem exige que o sistema incorpore diversas visões do que se entende por saúde, a científica, a espiritual, os saberes populares e as tradições milenares.
Talvez a integralidade (realmente integral) esteja na junção destas abordagens: política, organizacional, práticas intersubjetivas de saúde, processo de trabalho, enfim, integralidade como forma de ver, entender, praticar e ser. A pessoa real, aquela que precisa de um sistema organizado, hierarquizado, humanizado, não pode ser apenas parte e sim a razão de ser de todo o sistema. Essa pessoa não pode ser limitada por uma integralidade organizativa, nem pela integralidade política e financeira, ela precisa de um sistema que a veja como um todo, como realmente é, submetida as condições reais de vida em família, em comunidade e em uma sociedade cada vez mais opressiva e fragmentada.
Mas será que o SUS está preparado para funcionar com esse nível de compreensão, seja nos aspectos organizacionais ou de preparo profissional? Uma abordagem integral do ser humano exige atendimentos diferenciados para cada pessoa, cada caso, cada comunidade. A maioria dos profissionais que trabalham em APS ainda continuam aprisionados ao modelo individual e fragmentado de atendimento[3], fruto do ensino pautado no relatório flexner, no modelo cartesiano. Essa visão é um problema que nasce na formação: com raras exceções, as escolas formadoras privilegiam em seus currículos aspectos biológicos em detrimento de uma visão integral do processo saúde/doença/cuidado[4]. Ainda hoje, a visão biologicista do processo saúde/doença/cuidado, é prevalente entre os trabalhadores da saúde, apesar do conhecimento sobre os determinantes sociais ser amplo entre a maioria dos profissionais. O SUS modificou os arranjos institucionais do setor, mas não as práticas de saúde[2]. Os conhecimentos parecem ser ignorados na clínica e o que prevalece é a visão de que ter saúde é não ter uma dor, uma ferida localizada inequivocamente em uma parte do corpo.
Há como continuar evoluindo no fazer em saúde no atual estágio do sistema, não há dúvida, mas há limites evidentes para isso dentro deste modelo limitado pela visão flexeneriana do fazer, pensar em saúde. “O trabalho em equipes multiprofissionais na saúde coletiva remete à complexidade e promove experiências que exigem o encontro com as fronteiras disciplinares, com as diferenças e com as vulnerabilidades dos agentes sociais. Essa fragmentação impossibilita ou no mínimo dificulta que a integralidade, enquanto princípio do SUS, seja alcançada. O trabalho em APS é necessariamente inter-e-transdisciplinar[5] e parece coerente que essa visão pautasse o ensino.
Pode até parecer que a integralidade é um sonho distante, mas na verdade há que reconhecer que, embora lentamente e aquém do necessário, há evolução. Se ela parece ser uma “prática” distante do dia a dia no SUS, já há certos consensos importantes, ao menos em nível teórico e político, o que sempre quer dizer alguma evolução na prática. Entre esses sinais de evolução, podem ser citados a própria APS e a ESF, a Promoção de Saúde, a Humanização, as Práticas integrativas, o pacto pela saúde, entre outros.
Consolidar um modelo integral de atenção à saúde da pessoa no SUS, passa necessariamente pela integração destas diferentes visões do que seja integralidade. Passa, também, pela superação das diversas fronteiras de conhecimentos disciplinares fragmentados, característico da APS[6], mas sobretudo pela construção compartilhada de saberes/fazeres, cada dia menos disciplinares e mais inter-e-transdisciplinares, porque o “sujeito não pode ser capturado por uma única disciplina”[4].

Referencias
[1] ANTUNES, Arnaldo; BRITO, Sérgio; FROMER, Marcelo. Comida. Disponível em: Acessado em: 03 abr. 2016
[2] MATTOS, R. A. D. A integralidade na prática (ou sobre a prática da integralidade). Cadernos de Saúde Pública, v. 20, p. 1411-1416, 2004.
[3] Fonseca MLG, Guimarães MBL, Vasconcelos EM. Sofrimento difuso e transtornos mentais comuns: uma revisão bibliográfica. Rev. APS 2008; 11(3): 285-294.
[4] ABRAHÃO, A. L. Tecnologia: conceito e relações com o trabalho em saúde. In: FONSECA, A. F. (Org.). O processo histórico do trabalho em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007.  p.117-137. 
[5] SEVERO, S. B.; SEMINOTTI, N. Integralidade e Transdisciplinaridade em equipes multiprofissionais na saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, p. 1685-1698, 2010.
[6] Paim JS, Almeida Filho N. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000.
[Ernande Valentin do Prado publica na Rua Balsa das 10 às 6tas-feiras]

25 março 2016

CONSTITUIÇÃO SOCIO-HISTÓRICA DO CONCEITO DE SAÚDE E DETERMINANTES DO PROCESSO SAÚDE-DOENÇA-CUIDADO

Outubro Rosa em Dias D'Ávila - Ernande, 2013
Ernande Valentin do Prado

Apesar do Sistema Único de Saúde (SUS) já ter mais de duas décadas e de ter assumido a necessidade de institucionalização de um modelo assistencial que atenda de forma universal e com integralidade às necessidades de saúde e cuidado da população, o que continua prevalecendo é o atendimento fragmentado no modelo biomédico clássico(1). Esse modelo que pouco ou nada leva em conta que saúde e doença não são condições aleatórias, mas dizem respeito à posição social de cada um e da comunidade(2), como deixa ver a Lei 8080 de 1990(3).
Apesar de parecer natural, a concepção de saúde que temos hoje, essa da constituição e dos documentos do Ministério da Saúde, é importante lembrar que o conceito de saúde muda conforme a época e os valores da sociedade em determinado momento. Saúde/doença, em épocas remotas, especialmente antes da ciência como forma dominante de saber, já foram pensadas como merecimento ou castigo divino(4). Naquelas épocas os cuidados de saúde eram coerentes com a concepção de saúde/doença que se tinha e consistia basicamente em fazer a vontade divina, expiar as ofensas que contribuíam para o adoecer. O conhecimento dos meios de cura, pensados como expressão de assistência e (talvez) de cuidado, davam poderes místicos e/ou religiosos ao cuidador: curandeiro/médico(4).
Centenas de anos se passaram desde estas épocas remotas da humanidade, novas concepções foram sendo incorporadas, mas o entendimento mágico religioso ainda perdura em culturas urbanas e rurais, apesar dos esforços realizados ao menos desde o século XVII em racionalizar e normatizar os cuidados de saúde(5). Entender, sem preconceitos esta dinâmica sociocultural, é fundamental para conseguir promover saúde nos dias de hoje.
E por que é importante estudar e entender isso?
Cada sociedade organiza seu sistema de saúde conforme o entendimento que tem do que é saúde(6). Esse entendimento determina as práticas profissionais desenvolvidas no cotidiano dos serviços de atenção à saúde(7), por isso, discutir essas concepções, que nascem da reflexão da conjuntura social, econômica, política e cultural da época em que se vive, é mais do que importante, é fundamental, porque embora pareça meramente teórica, tem implicações na prática cotidiana, no pacote de serviços que é ou não é oferecido ao cidadão que busca assistência. O que se pensa tem implicações no que se faz(8), embora nem sempre se consiga ver.
Como a “historia” não tem fim, concepções antigas continuam vigentes entre as pessoas, ao mesmo tempo que as novas concepções. Por conta disso, para entender como as pessoas percebem o que é ter saúde, precisamos considerar valores individuais, concepções científicas, religiosas, filosóficas(9), a história e o lugar de cada um. Isso é especialmente importante porque o SUS tem como um de seus princípios mais importantes a integralidade.
Como oferecer um serviço integral sem conhecer as concepções de saúde que perduram entre a população e os profissionais?
É natural que profissionais e usuários dos serviços, por exemplo, tenham expectativas diferentes do que é e do que produz saúde. O cuidado ou a assistência à saúde dependem deste entendimento e variam, assim como o conceito de saúde, com o tempo. Por outro lado, é preciso considerar que as práticas cotidianas dos profissionais e serviços condicionam o conceito de saúde da população(10).
O entendimento sobre o que é saúde, no Brasil, começou a mudar a partir da reforma sanitária nos anos 70 e culminou com a criação do SUS na Constituição Federal de 1988. Ele foi pensado para dar respostas às condições de vida da população e atender as necessidades integrais, ver o sujeito dentro de seu contexto: família, comunidade, história, religião, aspirações, não apenas para dar respostas ao corpo doentes.  No entanto, as práticas nos serviços de saúde ainda são centradas meramente na análise dos sintomas físicos, estáticos, descontextualizados, apresentados no momento da consulta. É nesse cenário que a maioria dos profissionais se sentem confortáveis, é o que efetivamente conhecem. A “imagem” de saúde que não leva em conta os determinantes sociais do processo saúde/doença, não corresponde à realidade e as necessidades contemporâneas(11), mas as condições de vida ainda são constantemente ignoradas na clínica.
Mudar práticas de saúde que não levam em conta os determinantes sociais não depende apenas de mudanças conceituais, embora sejam importantes, prova disso é que na Constituição Federal(12) (CF) e nos documentos do SUS, as mudanças já foram feitas e são coerentes com nossos tempos. O Art. 196 da CF diz que a saúde é direito de todos e que cabe ao estado garantir acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. A Lei Orgânica de Saúde3, no artigo 3º, diz que saúde depende dos fatores determinantes e condicionantes, entre outros, alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho e renda, educação, transporte, lazer, acesso aos bens e serviços essenciais. Enfim, ter saúde depende das condições de vida e não apenas das questões biofisiopatológicas.
A persistência deste modo de organizar o fazer em saúde parece ser responsabilidade, também do complexo formador e sua ênfase exagerada em especializações cada vez mais disciplinares, que é o resultado lógico da concepção mecanicista da vida derivada da ciência cartesiana(13). Uma das consequências disso é pensar os cuidados apenas como procedimentos, e não como uma forma de estar com as pessoas que precisam. Cuidado é escuta(14), cuidado tem relação com a atitude de desvelo e preocupação com o outro(15), o que, em outras palavras, quer dizer também responsabilidade com seus destinos. Cuidar não é só executar uma técnica, embora a técnicas possam e devam ser feitas com cuidado.
A concepção de saúde/doença continua evoluindo e há evidencias de que estamos avançando em direção à integralidade, que cada dia mais os profissionais de saúde estão considerando os determinantes sociais do processo saúde/doença/cuidado, embora lentamente e bem aquém do necessário. Se a integralidade parece ser uma “prática” distante do dia a dia dos serviços, já há discussões importantes em nível teórico e político, o que sempre quer dizer alguma evolução na prática. Entre esses sinais de evolução podemos falar da existência da própria APS e a ESF, na formulação e implementação, ainda incipientes, é verdade, da Política Nacional de Promoção de Saúde, de Humanização e da clínica ampliada, de Práticas integrativas, do pacto pela saúde, da Política Nacional de Educação Popular em Saúde, entre outras.
Cuidado em saúde coletiva expressa-se melhor através da promoção de saúde14, e isso não se faz de modo isolado, disciplinar, apenas dentro de consultórios, mas na comunidade, com todos os recursos públicos e comunitários disponíveis.
Consolidar o conceito de saúde do SUS passa necessariamente pela integração de seus diferentes princípios, mas também pela superação das diversas fronteiras de conhecimentos disciplinares fragmentados, característicos da APS(16), mas sobretudo pela construção compartilhada de saberes/fazeres, cada dia menos disciplinares e mais inter e transdisciplinares, porque o “sujeito não tem como ser capturado por uma única disciplina(17). A discussão e a prática de saúde no SUS precisa ser cada vez menos fragmentada, o que exige, entre outras coisas, novas formas de comunicação entre profissionais, gestores e comunidade.

(1) Prado EVd, Santos ALd, Cubas MR. Educação em saúde utilizando rádio como estratégia. Curitiba: CRV; 2009.
(2) Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde - CNSDSD. As causas sociais das iniquidades em saúde no Brasil. 1 ed. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2008.
(3) BRASIL, Lei Federal n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. SUS é legal – Rio Grande Do Sul. Legislação Federal e Estadual. Out.2000, p.22.
(4) Oguisso T. As origens da prática de cuidar. In: Oguisso T, editor. Trajetória histórica e legal da enfermagem. Barueri-SP: Manole; 2007. p. 03-29.
(5) LIMA, J. C. F. Bases Histórico-Conceituais para a Compreensão do Trabalho em Saúde. In: FONSECA, A. F. e STAUFFER, A. D. B. (Org.). O processo histórico do trabalho em saúde. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz, 2007. 
(6) Paim. JS. O que é o SUS. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2009.
(7) Batistella C. Saúde, Doença e Cuidado: complexidade teórica e necessidade histórica. In: Fonseca AF, Corbo ADA. (org). O Território e o Processo Saúde-Doença. Rio de Janeiro: EPSJV/Fiocruz; 2007. p. 25-49.
(8) MINAYO, M. C. D. S. Saúde e doença como expressão cultural. In: MINAYO, M. C. D. S.; FILHO, A. A., et al (Ed.). Saúde, Trabalho e Formação Profissional. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, v.1, 1997.  
(9) Scliar M. História do conceito de saúde. Physis: Revista de Saúde Coletiva. 2007;17:29-41.
(10) Minayo MCdS. O desafio do conhecimento. 12ª ed. São Paulo: HUCITEC; 2010.
(11) CAMPOS, F. E. D.; AGUIAR, R. A. T. D.; BELISÁRIO, S. A. A formação superior dos profissionais de saúde. In: GIOVANELLA, L.; ESCOREL, S., et al (Org.). Política e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz / Cebes, 2008. p.1011-1034. 
(12) BRASIL, Senado Federal. Constituição Federal 1988. Brasília: Senado Federal, 2010.
(13) Capra F. O ponto de mutação. São Paulo: Cultrix; 1982.
(14) PRADO, e. V. D.; FALLEIRO, l. D. M.; mano. M. A. Cuidado, promoção de saúde e educação popular – porque um não pode viver sem os outros. Rev APS, v. 14, n. 4, p. 464-471, 2011.
(15) BOFF, L. Saber cuidar.  Petrópolis-RJ: Vozes, 1999.   
(16) Paim JS, Almeida Filho N. A crise da saúde pública e a utopia da saúde coletiva. Salvador: Casa da Qualidade; 2000.
(17) SEVERO, S. B.; SEMINOTTI, N. Integralidade e transdisciplinaridade em equipes multiprofissionais na saúde coletiva. Ciência & Saúde Coletiva, v. 15, p. 168.


[Ernande Valentin do Prado publica na Rua Balsa das 10 às 6tas-feiras]

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